2020 年，卫健委发布《探索抑郁症防治特色服务工作方案》提出加大重点人群干预力度，其中包括老年群体。晚年抑郁症是我国的重大公共卫生问题，不仅会导致个人痛苦，加重其他慢性疾病，还可能引发家庭混乱。除一般性致病因素外，老年人抑郁症患病率升高的原因还包括来自各类慢性病的压力、丧偶或孤独感、无价值感等。随着老龄化程度化加深，未来预防老年抑郁的发生或加重也将成为临床的重点工作，本文就来谈一谈老年抑郁症的临床表现与治疗。

抑郁障碍是老年人最常见的精神障碍。通常广义的老年抑郁障碍指老年 (通常是≥60 岁) 这一特定人群的抑郁症包括：①老年期首次发作的抑郁障碍；②老年期前发病持续到老年期或在老年期复发的抑郁障碍；③老年期的各种继发性抑郁障碍。

而狭义的老年期抑郁障碍是特指老年期 (大于 60 岁) 首次发病的原发性抑郁症，以抑郁心境为主要的临床表现。一般病程较冗长，具有缓解和复发的倾向，部分病例预后不良，可能会发展为难治性抑郁障碍。

一、老年期抑郁症的临床特点

老年期抑郁症有阳性家族史者较少，神经科病变及躯体疾病所占比重大，躯体主诉或不适多，疑病观念较多。老年期抑郁症的临床表现往往不太典型，相对于老年期前发病的抑郁症，下列症状在其临床表现中显得较为突出。

1、焦虑、抑郁和激越

老年患者对忧伤情绪往往不能很好表达，多用“没意思、心里难受”来表示，常伴有明显的焦虑症状，有时躯体性焦虑可完全掩盖抑郁症状。激越即焦虑激动，临床表现为焦虑恐惧，会担心自己及家人遭遇不幸。

2、认知损害

老年抑郁障碍可表现为各种不同类型的认知功能损害，约有 80% 的患者有记忆减退的主诉，患者可能会存在比较明显认知障碍的表现，如计算力、记忆力、理解和判断力下降。

认知功能障碍是老年抑郁症常见的症状，严重时与痴呆相似，简易精神状态检查 (MMSE) 筛选可呈假阳性，其他智力检查也能发现轻至中度异常，因此需和引起痴呆的疾病进行鉴别诊断。老年抑郁症患者对自己智能降低表现出特征性的淡漠，但常有较好的定向力，且无病理反射。

国外有观点认为导致认知损害的抑郁为抑郁性假性痴呆，其中一部分患者会出现不可逆痴呆，而认知功能障碍患者可能也会会出现伴抑郁症的症状。因此在老年人出现认知损害时应及时去医院就诊并进行鉴别诊断。

3、精神运动性迟滞

通常是以随意运动缺乏和缓慢为特点，它影响躯体及肢体功能，且伴有面部表情减少、语言阻滞等。思考问题困难，对提问常不立即回答，经反复询问，才以简短低弱的言语答复。抑郁行为阻滞与心理过程缓慢相一致。

4、躯体症状

许多老年人否认抑郁症状的存在而表现为各种躯体症状，主要表现为自主神经功能障碍或有关内脏功能障碍，包括:①疼痛综合征，如头痛、胸痛、背痛、腹痛及全身疼痛；②胸部症状，如喉部堵塞感、胸闷和心悸等；③消化系统症状，如厌食、腹部不适、腹胀及便秘等；④自主神经系统症状，如面红、手抖、出汗和周身乏力等。其中，以找不到器质性背景的头痛及其他部位的疼痛最为常见，周身乏力和睡眠障碍也是常见症状。

5、疑病症状

研究报道 60 岁以上的老年抑郁症患者中，大约 1/3 的老年患者以疑病为抑郁症的首发症状。因此有学者提出“疑病性抑郁症”的术语。疑病内容常涉及消化系统，便秘、胃肠不适是这类患者最常见也是较早出现的症状之一。若老年人对正常躯体功能过度关注，对轻度疾病过分反应，应考虑到老年抑郁症的可能。

6、妄想

老年抑郁伴发出现妄想症状也较多。在妄想症状中，尤以疑病及虚无妄想最为常见，其次为被害妄想、关系妄想、贫穷妄想、罪恶妄想等。

7、自杀倾向

老年抑郁症自杀的危险比其他年龄组大得多。有报告 55% 老年患者在抑郁状态下自杀。老年抑郁症有慢性化趋势，也有的患者不堪抑郁症状的折磨，自杀念头日趋强烈以致自杀以求解脱。

二、老年抑郁症的治疗

目前，临床上治疗老年抑郁症的常用方法包括药物治疗和非药物干预及治疗。尽管不同的抗抑郁药物可以改善老年抑郁症的部分症状，然而，大量老年抑郁症患者在抗抑郁药物治疗后仍会出现残留的抑郁症状和神经心理缺陷，甚至有其他不良反应。在许多老年抑郁症患者的情绪症状缓解后，执行功能、处理速度和工作记忆仍然存在异常。因此，结合非药物干预及治疗对于老年抑郁症患者会有更好的治疗效果。

1、药物治疗

（1）急性期治疗

治疗老年抑郁所使用的抗抑郁药种类与年轻患者一致，但剂量须基于老年人较慢的代谢速率加以调整。鉴于老年人更易出现副作用，建议低剂量起始，缓慢加量，但应在合理的时间范围内加至目标剂量，而不应出于对安全性的过度担心，而长期停留在较低剂量。

由于疗效确凿，且副作用风险相对较低，选择性 5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）及其他第二代抗抑郁药（SNRI、NaSSA、NDRI 等）为老年抑郁的一线治疗手段。

（2）老年难治性抑郁

总体而言，65 岁以上个体对抗抑郁药治疗产生应答所需时间较年轻人更长。应告知患者耐心等待 3 周，以观察及评估疗效；此后，抗抑郁药疗效的发挥同样较年轻人更慢。

若经过 6-8 周的足量治疗，患者无或仅有部分应答，则建议换用另一类抗抑郁药。若抑郁症状在第二次治疗尝试后仍持续存在，则建议转诊至老年精神科或增效治疗。更换抗抑郁药或联用另一种药物后，50% 的患者可有所改善。

（3）维持治疗

证据显示，伴随着复发次数的增加，抑郁症状将愈发严重，治疗无应答的风险也逐渐升高。缓解后最初 6 个月的复发风险高达 50%。Meta 分析显示，TCAs 及 SSRIs 维持治疗在预防抑郁复发方面显著优于安慰剂。针对维持治疗时长的数据并不一致，目前建议：使用达到缓解的剂量维持治疗至少 12 个月。

三、老年抑郁症患者其他疗法

根据美国心理学会临床心理学学会科学与实践委员会 (Committee on Science and Practice of the Society for Clinical Psychology of the American Psychological Association) 制定的循证治疗标准，用于老年抑郁症的心理干预疗法包括：行为疗法 (behavioral therapy，BT)、认知行为疗法 (cognitive behavioral therapy，CBT)、认知阅读疗法 (cognitive bibliotherapy)、问题解决疗法 (problem-solving therapy，PST)、简要心理动力疗法 (brief psychodynamic therapy，BPD) 和回忆疗法 (reminiscence therapy，RT)。

四、老年抑郁症患者物理治疗

1、改良电休克治疗 (MECT)：是以一定量电流刺激患者的头部，使其癫痫大发作 (由于治疗前使用肌肉松弛剂，又称为无抽搐电休克治疗)，从而达到缓解临床症状的治疗方法。但是，MECT 治疗后抑郁症复发仍然是一个重要问题，需要对复发的预测和预防进一步研究。

2、重复经颅脑刺激 (rTMS)：是一种经批准的治疗抑郁症的方法，在世界各地的临床应用越来越多。rTMS 将时变磁场脉冲传递到浅层皮质结构，通常位于额叶和前额叶皮质，这些磁场脉冲导致神经元放电模式和脑电路连接的改变。

五、老年抑郁症患者其他疗法

1、运动疗法：体育锻炼可能是一种安全有效的抗抑郁药物强化疗法，在抗抑郁药物治疗的基础上增加有氧、渐进式运动可能比标准治疗在情感症状、认知能力和残疾方面更具有优势。

2、音乐疗法：世界音乐治疗联合会将音乐治疗定义为专业使用音乐及其元素，作为对个人、团体、家庭或社区在医疗、教育和日常环境中的干预，以优化生活质量，改善身体、社会、交流、情感和智力，精神健康。

3、循证抑郁症护理管理 (DCM)：是以实践为基础的抑郁症护理管理者 (如护士或社会工作者) 与医生合作，帮助识别老年抑郁症患者从而开始治疗，并提供基于指南的建议、密切监测患者状态以及提供后续护理。

老年抑郁症，其症状及表现与年轻人有所不同，需要临床医生及家属给予更多的关注。