青少年抑郁症的发病率呈现上升趋势，数据显示美国青少年患病率由 2005 年的 5% 攀升至 2016 年的 13%。《中国国民心理健康发展报告（2019-2020）》通过问卷调查指出，我国青少年抑郁检出率为 24.6%，其中重度抑郁占比 7.4%。抑郁症被认定为自杀风险中一项关键的可干预因素，然而接受治疗的患者仅占 40%。因此，精准诊断并尽早干预青少年抑郁症至关重要。

2021 年 7 月 29 日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）刊登了来自美国约翰斯·霍普金斯大学的 Leslie Miller 教授与 John V. Campo 教授撰写的综述"Depression in Adolescents"（N Engl J Med 2021;385:445-9）。该文系统阐述了青少年抑郁症的流行特征、诊断标准及治疗核心要点。下文将简要介绍其主要内容。

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临床表现

依据《精神疾病诊断与统计手册》第 5 版（DSM-5），重性抑郁障碍指持续至少 2 周的心境低落或兴趣/愉悦感丧失，且主要症状需伴随以下至少 4 项：睡眠改变（失眠或嗜睡）、食欲或体重波动（下降或增加）、注意力涣散或优柔寡断、疲乏无力、精神运动迟缓或激越、自我评价过低或不恰当的内疚感，以及反复出现死亡或自杀念头。尽管 DSM-5 允许将易激惹视为青少年心境抑郁的表现，但不伴主观病理性心境恶劣的易激惹在儿童重性抑郁障碍中并不普遍。青少年患抑郁症前常伴有焦虑症，且两者常并发存在。

对抑郁症青少年的评估涵盖其他精神疾病症状与体征，特别是焦虑症、躁狂症及精神病。部分患重性抑郁障碍的青少年后续可能符合双相障碍诊断，其危险因素包括早发性抑郁、伴精神病表现的抑郁及双相障碍家族史。评估时，询问饮酒及物质滥用情况同样重要。大麻是青少年最常滥用的非法药物，其使用与抑郁及自杀行为相关。此外，虽青少年抑郁症较少由未诊断的身体疾病直接引发，但临床医师仍需保持警惕，并在病史或体检提示时，评估甲状腺功能减退或贫血等潜在疾病。

抑郁症的某些表现多见于青少年而非成人。尽管心境抑郁是青少年与成人重性抑郁障碍患者最普遍的症状，但食欲或体重变化、精力丧失及失眠在青少年中更为突出，而快感缺失（兴趣丧失）和注意力不集中则在成人中更常见。因此，在抑郁症评估中，询问青少年关于睡眠、精力和食欲的变化具有显著临床意义。

治疗

确诊抑郁症后，协助青少年及其家属理解症状、病程、预后及治疗方案极为关键，这有助于确保患者及家属在治疗计划中配合医师。患者及家属掌握以下两点将大有裨益：其一，抑郁症是可治愈的疾病；其二，青少年抑郁症复发较为常见，尤其在治疗不持续或过早中断的情况下。临床医师在与家属讨论青少年抑郁症时，考量文化背景对心理治疗看法的影响亦十分有益。

除鼓励患者维持有益情绪健康的基本方面（如规律作息、营养均衡及适度运动）外，药物干预与心理治疗是青少年抑郁症的主要手段。负责治疗的初级保健医师应接受相关培训，儿科门诊应采用综合治疗模式，而非将所有患者转诊至心理专科。经心理专科医师会诊后在儿科进行干预，以及现场简短行为治疗已被证实有效。

药物治疗

选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）氟西汀和艾司西酞普兰已获美国食品药品管理局（FDA）批准用于青少年抑郁症治疗，其他 SSRI 及 5-羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），如文拉法辛，也常以超说明书方式应用。抑郁症状缓解后，临床指南建议至少继续服药 6 个月，多数执业医师建议至少 1 年，以降低复发风险。

抗抑郁药常见副作用包括头痛、胃肠不适、镇静或失眠及口干。激活作用在青少年中比成人更常见，表现为失眠、脱抑制或烦躁不安，甚至可能导致停药。鉴于此类症状更易发生于起始剂量较大或加量过快时，建议以小剂量起步并缓慢加量，以避免或最大程度减少激活作用及其他不良反应。

尽管青少年接受抗抑郁药治疗后多数不良反应轻微，但在开始治疗或增加剂量时，应告知患者及家属存在新发自杀想法或行为的风险，尽管该风险较低。此外，抗抑郁药有诱发躁狂或轻躁狂的风险，虽然此风险亦很低。

青少年抑郁症领域的共识是以小剂量 SSRI 起始治疗，随后增加剂量，并在持续治疗 6～8 周后评估药物应答（完全或部分缓解或无应答）。若达部分缓解，后续常用策略是联用另一类别药物，但该方法在儿童人群中的疗效数据有限。传统抗抑郁药基础上常联用的药物包括安非他酮、锂剂和非典型抗精神病药。

对于初始抗抑郁药治疗无效（无缓解）的约 40% 青少年，目前研究最充分的策略是换用另一种 SSRI，而非联用药物。研究表明，换用另一种 SSRI 的青少年抑郁症状减轻可能性与接受 SNRI 文拉法辛治疗的青少年相当，而文拉法辛组副作用较多。此外，同时接受抗抑郁药和认知行为疗法（CBT）的参与者，其症状改善幅度显著优于仅接受药物治疗未接受 CBT 的参与者。

心理治疗

CBT 和人际心理疗法（IPT）已被证实对青少年抑郁症有效。CBT 聚焦思维、感觉和行为的作用及其在维持或缓解抑郁中的相互作用。医师指导青少年识别消极思维并将其重构为现实思维，同时权衡支持或否定这些思维的证据。IPT 关注抑郁与人际交往的关系，指导患者认识自身情绪并提升人际沟通及解决问题技能，从而在改善功能的同时减轻抑郁症状。

各研究显示，心理治疗后应答不佳的预测因素包括重性抑郁、评估时整体功能低下、自杀倾向评分高、共病焦虑症、思维模式扭曲、绝望感及家庭冲突。焦虑症会降低治疗应答，但 CBT 时的降幅小于 IPT。对于面临巨大生活压力（尤其是家庭冲突）的青少年，CBT 疗效不如 IPT。同样，对于父母矛盾及同伴关系困难的青少年，IPT 疗效优于 CBT。

未来方向

正在研究中且有望改善青少年抑郁症治疗的领域包括药物遗传学、饮食营养，以及基于大量个人和临床数据的个体化治疗。与成人抑郁症类似，当前研究关注点还包括能快速减轻青少年抑郁及自杀倾向的疗法，如 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂氯胺酮及其类似物。经颅磁刺激作为一种神经调节疗法，已获批用于至少一种抗抑郁药无应答的成人抑郁症患者，目前正研究将其用于青少年。

心理治疗和抗抑郁药对青少年抑郁症有效。但早期发现与治疗、关注患抑郁症父母的治疗需求，以及为现有疗法无效的青少年开发新疗法将大有助益。

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本文由嘉会医学研究和教育集团（J-Med）与《新英格兰医学杂志》（NEJM）联手打造的《NEJM 医学前沿》翻译、编写或约稿。中译全文及所含图表等由 NEJM 集团独家授权。如需转载，请留言或联系 nejmqianyan@nejmqianyan.cn。未经授权翻译属侵权行为，版权方保留追究法律责任的权利。