青少年抑鬱症的發病率呈現上升趨勢，數據顯示美國青少年患病率由 2005 年的 5% 攀升至 2016 年的 13%。《中國國民心理健康發展報告（2019-2020）》通過問卷調查指出，我國青少年抑鬱檢出率為 24.6%，其中重度抑鬱占比 7.4%。抑鬱症被認定為自殺風險中一項關鍵的可幹預因素，然而接受治療的患者僅占 40%。因此，精準診斷並盡早幹預青少年抑鬱症至關重要。

2021 年 7 月 29 日，《新英格蘭醫學雜志》（NEJM）刊登了來自美國約翰斯·霍普金斯大學的 Leslie Miller 教授與 John V. Campo 教授撰寫的綜述"Depression in Adolescents"（N Engl J Med 2021;385:445-9）。該文系統闡述了青少年抑鬱症的流行特征、診斷標準及治療核心要點。下文將簡要介紹其主要內容。

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臨床表現

依據《精神疾病診斷與統計手冊》第 5 版（DSM-5），重性抑鬱障礙指持續至少 2 周的心境低落或興趣/愉悅感喪失，且主要症狀需伴隨以下至少 4 項：睡眠改變（失眠或嗜睡）、食欲或體重波動（下降或增加）、注意力渙散或優柔寡斷、疲乏無力、精神運動遲緩或激越、自我評價過低或不恰當的內疚感，以及反複出現死亡或自殺念頭。盡管 DSM-5 允許將易激惹視為青少年心境抑鬱的表現，但不伴主觀病理性心境惡劣的易激惹在兒童重性抑鬱障礙中並不普遍。青少年患抑鬱症前常伴有焦慮症，且兩者常並發存在。

對抑鬱症青少年的評估涵蓋其他精神疾病症狀與體征，特別是焦慮症、躁狂症及精神病。部分患重性抑鬱障礙的青少年後續可能符合雙相障礙診斷，其危險因素包括早發性抑鬱、伴精神病表現的抑鬱及雙相障礙家族史。評估時，詢問飲酒及物質濫用情況同樣重要。大麻是青少年最常濫用的非法藥物，其使用與抑鬱及自殺行為相關。此外，雖青少年抑鬱症較少由未診斷的身體疾病直接引發，但臨床醫師仍需保持警惕，並在病史或體檢提示時，評估甲狀腺功能減退或貧血等潛在疾病。

抑鬱症的某些表現多見於青少年而非成人。盡管心境抑鬱是青少年與成人重性抑鬱障礙患者最普遍的症狀，但食欲或體重變化、精力喪失及失眠在青少年中更為突出，而快感缺失（興趣喪失）和注意力不集中則在成人中更常見。因此，在抑鬱症評估中，詢問青少年關於睡眠、精力和食欲的變化具有顯著臨床意義。

治療

確診抑鬱症後，協助青少年及其家屬理解症狀、病程、預後及治療方案極為關鍵，這有助於確保患者及家屬在治療計劃中配合醫師。患者及家屬掌握以下兩點將大有裨益：其一，抑鬱症是可治愈的疾病；其二，青少年抑鬱症複發較為常見，尤其在治療不持續或過早中斷的情況下。臨床醫師在與家屬討論青少年抑鬱症時，考量文化背景對心理治療看法的影響亦十分有益。

除鼓勵患者維持有益情緒健康的基本方面（如規律作息、營養均衡及適度運動）外，藥物幹預與心理治療是青少年抑鬱症的主要手段。負責治療的初級保健醫師應接受相關培訓，兒科門診應采用綜合治療模式，而非將所有患者轉診至心理專科。經心理專科醫師會診後在兒科進行幹預，以及現場簡短行為治療已被證實有效。

藥物治療

選擇性 5-羟色胺再攝取抑制劑（SSRI）氟西汀和艾司西酞普蘭已獲美國食品藥品管理局（FDA）批準用於青少年抑鬱症治療，其他 SSRI 及 5-羟色胺 - 去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），如文拉法辛，也常以超說明書方式應用。抑鬱症狀緩解後，臨床指南建議至少繼續服藥 6 個月，多數執業醫師建議至少 1 年，以降低複發風險。

抗抑鬱藥常見副作用包括頭痛、胃腸不適、鎮靜或失眠及口幹。激活作用在青少年中比成人更常見，表現為失眠、脫抑制或煩躁不安，甚至可能導致停藥。鑒於此類症狀更易發生於起始劑量較大或加量過快時，建議以小劑量起步並緩慢加量，以避免或最大程度減少激活作用及其他不良反應。

盡管青少年接受抗抑鬱藥治療後多數不良反應輕微，但在開始治療或增加劑量時，應告知患者及家屬存在新發自殺想法或行為的風險，盡管該風險較低。此外，抗抑鬱藥有誘發躁狂或輕躁狂的風險，雖然此風險亦很低。

青少年抑鬱症領域的共識是以小劑量 SSRI 起始治療，隨後增加劑量，並在持續治療 6～8 周後評估藥物應答（完全或部分緩解或無應答）。若達部分緩解，後續常用策略是聯用另一類別藥物，但該方法在兒童人群中的療效數據有限。傳統抗抑鬱藥基礎上常聯用的藥物包括安非他酮、锂劑和非典型抗精神病藥。

對於初始抗抑鬱藥治療無效（無緩解）的約 40% 青少年，目前研究最充分的策略是換用另一種 SSRI，而非聯用藥物。研究表明，換用另一種 SSRI 的青少年抑鬱症狀減輕可能性與接受 SNRI 文拉法辛治療的青少年相當，而文拉法辛組副作用較多。此外，同時接受抗抑鬱藥和認知行為療法（CBT）的參與者，其症狀改善幅度顯著優於僅接受藥物治療未接受 CBT 的參與者。

心理治療

CBT 和人際心理療法（IPT）已被證實對青少年抑鬱症有效。CBT 聚焦思維、感覺和行為的作用及其在維持或緩解抑鬱中的相互作用。醫師指導青少年識別消極思維並將其重構為現實思維，同時權衡支持或否定這些思維的證據。IPT 關注抑鬱與人際交往的關系，指導患者認識自身情緒並提升人際溝通及解決問題技能，從而在改善功能的同時減輕抑鬱症狀。

各研究顯示，心理治療後應答不佳的預測因素包括重性抑鬱、評估時整體功能低下、自殺傾向評分高、共病焦慮症、思維模式扭曲、絕望感及家庭沖突。焦慮症會降低治療應答，但 CBT 時的降幅小於 IPT。對於面臨巨大生活壓力（尤其是家庭沖突）的青少年，CBT 療效不如 IPT。同樣，對於父母矛盾及同伴關系困難的青少年，IPT 療效優於 CBT。

未來方向

正在研究中且有望改善青少年抑鬱症治療的領域包括藥物遺傳學、飲食營養，以及基於大量個人和臨床數據的個體化治療。與成人抑鬱症類似，當前研究關注點還包括能快速減輕青少年抑鬱及自殺傾向的療法，如 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑氯胺酮及其類似物。經顱磁刺激作為一種神經調節療法，已獲批用於至少一種抗抑鬱藥無應答的成人抑鬱症患者，目前正研究將其用於青少年。

心理治療和抗抑鬱藥對青少年抑鬱症有效。但早期發現與治療、關注患抑鬱症父母的治療需求，以及為現有療法無效的青少年開發新療法將大有助益。

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